Unerfüllter Kinderwunsch-
ein heißes Thema für beide Seiten
Welche Rolle spielt der Urologe bei der Abklärung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch ?
Der Leidensdruck, der bei Paaren durch unerfüllten Kinderwunsch entsteht ist groß und die Ursachen für dieses Problem vielfältig.
Gerade in einer Zeit, in der der Wunsch nach Kindern oft aus karrierretechnischen Gründen aufgeschoben wird, ist das Thema Kinderwunsch in unserer Gesellschaft von zunehmender Bedeutung. Ursachen für unerfüllten Kinderwunsch liegen bei Frauen und Männern, deshalb ist die Abklärung und Therapie der Unfruchtbarkeit eine Angelegenheit, die Urologen und Gynäkologen am besten in enger Zusammenarbeit durchführen sollten.
Angeborene oder erworbene urologische Erkrankungen wie der Verschluss der Samenleiter, Hodenerkrankungen, Infektionen, Hormonstörungen, Verletzungen oder genetische Ursachen stehen oft hinter dem Problem Kinderwunsch.
Wie erfolgt die urologische Abklärung
der männlichen Fruchbarkeit ?
An erster Stelle steht das ausführliche Gespräch mit dem Urologen, in dem Risikiofaktoren, relevante Vorerkrankungen wie Hodenhochstand und Lifestylefaktoren (Stress, seelischer Druck, Rauchen, Medikamente etc.), die sich negativ auf die Fruchtbarkeit auswirken können, festgehalten werden.
Wichtig für die Behandlung der Infertilität und die Prognose der Erfolgschancen durch eine Kinderwunschtherapie ist es zu wissen, wie lange der Kinderwunsch schon besteht. Außerdem ist das Alter der Partnerin und deren Fertilitätsstatus ein wichtiger prognostischer Faktor für den Erfolg einer assistierten Reproduktion.
Nach dem Erstgespräch folgt eine genaue urologische Untersuchung von Hoden, Samenleiter, Prostata und Harnblase.
Die wichtigste und zentrale Untersuchung zur Beurteilung der männlichen Fruchtbarkeit ist die Analyse der Samenprobe unter dem Mikroskop (Spermiogramm), bei der Anzahl, Beweglichkeit, und Form der Samenzellen beurteilt werden.
Bei eingeschränkter Samenqualität soll immer auch eine Hormonanalyse durchgeführt werden, da die Funktion der Hoden (Produktionsstätte von Testosteron und Samen), unter der zentralen Steuerung durch die Hirnanhangsdrüse, steht.
Die genetische Analyse bei Patienten mit stark eingeschränkter Samenqualität ist nicht nur zur weiteren Abklärung der Ursache wichtig, sondern verhindert auch, dass genetische Defekte bei einer späteren künstlichen Befruchtung an den Embryo weitergegeben werden.
Finden sich keine Samenzellen im Spermiogramm, so muss durch eine Probenentnahme von Hodengewebe (TESE) bestimmt werden, ob im Hodengewebe des betroffenen Mannes überhaupt Samenproduktion stattfindet.
Gene verändern unsere Zeugungsfähigkeit
Zahlreiche Veränderungen an unseren Genen sind mit einer gestörten Bildung von Samenzellen (Spermatogenese) assoziiert. Diese Veränderungen können sowohl
Chromosomendefekte, erkennbar anhand eines Karyogramms (Darstellung unseres Chromosomensatzes),
als auch durch sogenannte „Mikrodeletionen in der AZFRegion“ verursacht sein.
Unter Mikrodeletion versteht man das Fehlen eines Teiles eines Chromosoms, dem Träger unseres Erbguts.
Alle Männer mit Kinderwunsch, bei denen keine oder sehr wenige Spermien (Azoospermie, oder
Spermiendichte < 5 Millionen/ml oder idiopathischer Unfruchtbarkeit) sollten im Rahmen der Abklärung ihrer Unfruchtbarkeit auf das Vorliegen von Chromosomenstörungen und
Y-Mikrodeletionen untersucht werden.
Diese Untersuchung kann mit einer einfachen Blutabnahme bei uns durchgeführt werden
Ein Hodenhochstand sollte operiert werden, bevor ein Schaden entsteht
Definition: Hoden nicht im Hodensack (Skrotum) tastbar
Bauchhoden (Retentio testis abdominalis) Hoden liegt im Bauchraum, innerhalb des Anulus inguinalis internus (kann bis zum Unterpol der Niere hinaufliegen)
Leistenhoden (Retentio testis inguinalis): Hoden liegt im Bereich der Leiste, kann nicht ins Skrotumverlagert werden, Lage zwischen innerem und äußeren Leistenring, meist in oberflächlichem Pouch zwischen Scarpa Faszie und M. obliquus internus Faszie (Denis Browne Pouch)
Gleithoden (Retentio testis präscrotalis; „gliding testis“):Hoden liegt oberhalb des Skrotums und kann bis in den Skrotaleingang gezogen werden; weitere Verlagerungbis an den tiefsten Punkt des Skrotums nicht möglich. Beim Loslassen gleitet Hoden sofort wieder zurück (kurzer Samenstrang)
Gleit-, Leisten- oder Bauchhoden deszendieren nie spontan dh. eine Behandlung muss erfolgen
Pendelhoden ("retractile testis")- Normvariante: Hoden liegt spontan entweder im Skrotum oder in der Leiste, lässt sich spannungsfrei an den unteren Skrotalpolverlagern, bleibt auch längere Zeit dort bis zur Auslösung des nächsten überschießenden Kremasterreflexes
Ein hochskrotal tastbarer Hoden gilt als regelrecht deszendiert, wenn seine tiefste, ohne Zug zu erreichende Position noch im Hodensack ist.
Ein nicht deszendierter Hoden muss von ektopem Hoden unterschieden werden (ca. 70% inguinal epifaszial, aber auch praepenil, penil, femoral, umbilikal, perineale Ektopie, und im kontralateralen Skrotum)
Sekundär aszendierender Hodenvon primärem Hodenhochstand zu unterscheiden (Ursache: Fehlinsertion des Gubernakulum testis): durch zunehmendes Längenwachstum oder retinierte fibröser Anteile des Funiklus spermaticus entsteht bei 3-4% bei 7-10 Jährigen eine sekundäre Retraktion (ascending testis syndrome), auch iatrogen nach Leistenhernienoperationen im Säuglingsalter (2% der Fälle), bei Pendelhoden erhöhtes Risiko für sekundären Aszensus
Meist erfolgt nach Aszension wieder spontaner Deszensus, Zuwarten möglich, einige Studien zeigen jedoch histologische Veränderungen, Fertilitätsstörungen- eine OP sollte angestrebt werden
Ätiologie:
Isolierter Hodenhochstand ist die häufigste kongenitale Fehlbildung des männlichen Genitals zum Geburtszeitpunkt. Inzidenz 1-4% der reif Neugeborenen, bis 30% bei Frühgeburten, einseitig mehr als zweimal so häufig als beidseitig, 70% der dystopen Hoden deszendieren spontan bis zum 3. Monat aber nur 7% spontaner postnataler Deszensus im 1. Jahr, nach 6. Monat ist spontaner Deszensus extrem selten, Verteilung: rechts häufiger als links (70% zu 30 %), bis zu 20% bilateral,
Ursache: multifaktoriell, endokrine, genetische oder anatonmische Störungen (Unreife der Hypothalamus-Hypophysenachse, lig. diaphragmaticum, N genitofemoralis, Gubernakulum testis, Processus vaginalis), aber meist keine bestimmte Ätiologie fassbar
Risiko für kongenitalen Hodenhochstand:
Geburtsgewicht <2500g (zu geringes altersadaptiertes Geburtsgewicht)
Frühgeburt
Vaginale Blutung
Plazentainsuffizienz
Intrauterine Insemination (Clomifenbehandlung)
Diabetes der Mutter
familiäre Häufung/ bei genetischer Prädisposition kommt es zu testikulärer Dysgenesie mit verminderter Funktion von Sertoli- und Leydigzellen
Umweltfaktoren (Clomifen, Pestizide, die in den Androgenstoffwechsel eingreifen), Alkohol, Rauchen
ICSI und IVF haben keinen Einfluss auf Kryptorchismus, intrauterine Insemination stellt einen Risikofaktor dar
Bedeutung des Kryptorchismus für die Fertilität:
zwischen 24.-35 Woche deszendiert Testis ins Skrotum, mit 2-3 Monaten Mini Pubertät: Transformation von fetalen Gonozyten zu adulten Spermatogonien dann weiter zu primären Spermatozyten (mit 6 Monaten abgeschlossen dann sogenannte Priming Phase), bei Kryptorchismus ab 1LJ signifikante Reduktion der Spermatogonien, je höher der Hoden gelegen, desto mehr wird die Keimzellentwicklung kompromittiert, Neugeborene mit intraabdominalem Hoden haben normale Keimzellenzahl, Nach 18. Monaten histologische Veränderungen der Keimzellen sichtbar, Prozess beginnt mit Leydigzellhypoplasie bereits im ersten Lebensmonat, Degeneration der Sertolizellen, defekte Reifung der Gonozyten , Verschwinden von adulten Spermatogonien, Fehlen der Entwicklung von primären Spermatozyten (1)
Unilateraler Kryptorchismus: geringere Fertilitätsrate aber gleiche Paternitätsrate, wenn beidseitig: beides erniedrigt, bei bilateralem Hodenhochstand entsteht fast immer eine Azoospermie, bilaterale Orchidopexie in der Kindheit führt in bis zu 80 % zu normalem Spermiogramm bei Erwachsenen
Hodentumorrisko: bei Hodenhochstand ist Risiko für Tumor bis zu 20x höher (2), höchstes Risiko bei intraabdominal gelegenem Hoden, ob erhöhtes Tumorrisiko auch für kontralateralen Hoden besteht, wird kontrovers diskutiert
Potentielle Gefahr der Torsion des intrabadominalen Hodens, cave: Unterbauchschmerzen bei nicht dezendiertem Hoden
Anamnese: Praenatal- und Geburtsanamnese, Steroidgebrauch der Mutter, Perinatalperiode, Skrotale Untersuchung bei der Geburt, Begleiterkrankungen, Familienanamnese bes. Kryptorchismus
Diagnose: beiUntersuchung ist Hoden in 80% tastbar, wenn nicht tastbar: Hoden intraabdominal, inguinal (vanishing tesitis), warmes Ultraschallgel verwenden, warme Umgebung (Bett, Badewanne), Kind entspannt in Rückenlage untersuchen, Kind soll nicht Schreien (Cremasterreflex)
achte auf Konsistenz, Größe, paratestikuläre Abnormitäten, Hernien, Hydrozele, Hypertrophie des kontralateralen Hodens zeigt Kryptorchismus an
Eltern sollten Hodenlageprotokoll über mehrere Wochen führen (genaue Instruktion)
mehr als 90% der Kryptorchismuspatienten haben verschlossenen Processus vaginalis, 72% haben Nebenhodenfehlbildungen vs. 34 bei normalen Buben.
Bei bei morphologischen Auffälligkeiten und psychomotorischer Entwicklungsstörung, Genitalfehlbildungen, positiver Familienananmese, Fehlbildungen an Niere, Herz, Gastrointestinaltrakt an Syndrom denken, wegen Koinzidenz von Nierenfehlbildungen in 5% bei Kryptorchismus auch oberen Harntrakt abklären, bei Kleinwuchs und Entwicklungsstörung auch Chromosomenanalyse (bei 10% pathologisch)
Hodenhochstand und Hypospadie haben oft WT-1 Genmutation- Assoziation mit Wilms Tumor, Differentialdiagnose: genetisch bedingte Störungen der Androgensynthese bzw. Androgenresistenz (3)
endrokrinologische Abklärung bei bilateralem Kryptorchismus oder Va. sexuelle Differenzierungsstörung (zusätzliche Fehlbildungen wie Hypospadie und männlich/weibliches Genital): mit HCG Stimulationstest oder Inhibin bestimmen (cave falsch negative Befunde (3)
Messung von Inhibin und FSH als Serummarker zur Beurteilung der Funktion der Sertolizellen und Vorhandensein von Hodengewebe, bei 3Mo alten Säuglingen mit Hodenhochstand ist Inhibin erniedrigt, FSH erhöht, cave: falsch negative Befunde schließen vorhandenes Hodengewebe nicht aus
Niedrige Inhibinspiegel zeigen niedrige Keimzellzahlen an, Inhibinspiegel steigen nach Orchidopexie wieder an, frühe Orchidopexie erhöht Serum Inhibin, ob Fertilität wirklich besser wird ist noch unklar (4)
Bei nicht tastbarem Hoden Sonographie (>7,5MHz): Hoden kann zu 80% gefunden werden, Volumen messen (Sensitivität 76%, Spezifität 100%), MRT kann ebenfalls zu 85% die Lage des Hodens korrekt bestimmen (Sensitivität 86%, Spezifität 79%), Nachteil MRT: Sedierung oder Narkose, MRT nicht routinemäßig indiziert (Sensitivität), MRT nur bei Va intersexuelles Genital indiziert
HCG Stimulationstest 100IE/kgKG oder 5000IE/1,7m2 Körperoberfläche im. morgens 8:00-9:00, nach 72-96 Stunden soll Serumtestosteron ansteigen, Anstieg auf 10-20x fachen Ausgangswert ist als normal zu werten
Laparoskopische Abklärungmuss erfolgen wenn Hoden nicht tastbar ist und sonographisch nicht eindeutig feststellbar (Diagnosesicherung, Ausschluss eines intraabdominalen Hodens, Morphologie der Gonaden kann beurteilt werden), bei Störung der sexuellen Differenzierung kann evtl persistierender Müller Gang identifiziert und ggf. entfernt werden, Komplikationsrate bei Laparoskopie 1-3%
Kontralaterale Hypertrophie (>1,8cm Durchmesser) weist in 90% auf Monorchie hin (vanishing tesits), bei fehlender kontralateraler Hypertrophie ist eine laparoskopische Suche indiziert
Hodenbiopsie indiziert bei: Va Ovotestis, Gonadendysgenesie, Tumor, Prune belly Syndrom, abnormen Karyotypen
Therapie:
In ersten Lebensmonaten Chance auf spontanen Deszensus- zunächst Abwarten, danach ist spontaner Deszensus unwahrscheinlich, je tiefer Hoden steht, desto besser Erfolgschance
Pendelhoden: keine Therapie, Eltern beruhigen, Zuwarten, wegen Gefahr der Aszension –Kontrollen min 1x jährlich, Aufklärung und Selbstkontrolle, spricht gut auf Hormontherapie an (Hormontherapie wenn zu mehr als 50% nicht im Skrotum tastbar)
Bei Gleithoden und allen anderen Formen des Kryptorchismus: OP Indikation bis zum Ende des ersten LJ, bis 18.Monat sollte Therapie abgeschlossen sein
GnRH Therapie praeoperativ: GnRH Spray (Kryptokur) 3x400 µg/Tag (1,2mg/Tag ab 6 Monaten über 4 Wochen verbessert Fertilitätschancen (Transformation Gonozyten zu adulten Spermatogonien, Proliferation der Keimzellen) im Vergleich zu alleiniger chirurgischer Behandlung, GnRH normalisiert endokrines Milieu und verbessert Fertilitätsindex (5)
Nebenwirkung: Virilisierung, Penis kann größer werden, Schmerzen am Genital, Erektionen, Appetit steigt, Gewichtszunahme, Schambehaarung, Aggression va bei HCG(alle reversibel)
Hormontherapie neoadjuvant, jedoch wirkt sich diese auch nach einer Orchidopexie positiv auf Fertilität aus (6)
Erfolgsrate: bis zu 20%, je näher am Skrotum desto höher Erfolgsrate, in 25% Rezidiv
keine Hormontherapie bei sekundärem Hodenhochstand nach Leistenhernien OP (3-6 Monate abwarten, dann OP)
HCG wegen vermehrter Apoptose im Hodengewebe (Schaden für Fertilität) und i.m Gabe nicht mehr empfohle
Orchidopexie nach Shoemaker:bei nicht tastbarem Hoden vor der OP Untersuchung in Narkose, ca. 18% der vorher nicht getasteten Hoden werden tastbar ! Wenn Hoden im Leistenkanal sicher identifizierbar (Tastbefund, Sonographie, MRT): inguinale Exploration, wenn nicht getastet dann laparoskopische Hodensuche durchführen
Erfolgsrate: 92% wenn distal des äußeren Leistenringes, und 74% bei intraabdominalem Hoden, Komplikationen: Atrophie in 0,3%, Rezidiv 2-10%
Wenn nur blind endender Ductus deferens gefunden wird ohne Spermatikagefäße, weiter intraperitoneal suchen, keine weitere Suche wenn Spermatikagefäße im Leistenkanal blind enden
Laparoskopische Hodensuche:Goldstandard (Medialisierung des Samenstranges medial zu unteren epigastrischen Gefäße) bei Laparoskopie findet sich in 50% intraabdomineller Hoden, bei 45 % ist Hoden atroph (vanishing testis ) oder es ist gar kein Hoden angelegt (Hodenagenesie), in 5% im Leistenkanal obwohl Hoden in Narkose nicht zu tasten war, insgesamt >95% Erfolgsrate
intraabdomimalen Hoden bei >10-Jährigen mit normalem kontralateralen Hoden entfernen (erhöhtes Entartungsrisiko), ab 10.LJ routinemäßig Hodenbiospie durchführen
Bei Kinderwunsch nach Orchidopexie kann oft mit TESE und ICSI geholfen werden
Bei beidseitiger Retentio testis beide Hoden gleichzeitig operieren
Nachkontrolle von Größe und Entwicklung, Fertilität, Hodentumornach 3/6 Monaten und über mehrere Jahre
Literatur
1. Hadziselimovic F, Herzog B (2001) The importance of both an early orchidopexy and germ cell maturation for fertility. Lancet 358:1156-1157
2. Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjold A, Kaijser M, Akre O.Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. N Engl J Med. 2007 May 3;356(18):1835-41.
3. The incidence of intersexuality in patients with hypospadias and cryptorchidism. Rajfer J, Walsh PC. J Urol. 1976 Dec;116(6):769-70.
4. Christiansen P, Andersson A M, Skakkebaek N E, Juul A (2002) Serum inhibin B, FSH, LH and testosterone levels before and after human chorionic gonadotropin stimulation in prepubertal boys with cryptorchidism. Eur J Endocrin 147:95-101
5. Schwentner C, Oswald J, Kreczy A, Lunacek A, Bartsch G, Deibl M, Radmayr C.
Neoadjuvant gonadotropin-releasing hormone therapy before surgery may improve the
fertility index in undescended testes: a prospective randomized trial. J Urol.
2005 Mar;173:974-7.,
6. Radmayr C, Oswald J, Schwentner C, Neururer R, Peschel R, Bartsch G. Long-term
outcome of laparoscopically managed nonpalpable testes. J Urol. 2003 Dec;170:2409-11.
7. Koff SA, Sethi PS (1996) Treatment of high undescended testis by low spermatic vessel ligation: an alternative to Fowler-Stephens Technique. J Urol 156:799-803
8. Lindgren B W, Franco I, Blick S, Levitt S B, Brock W A, Palmer L S, Friedman S C, Reda E F (1999) Laparoscopic Fowler- Stephens orchidopexy for the high abdominal testis. J Urol 162:990-994
9. Ritzen E M, Bergh A, Bjerknes R, Christiansen P, Cortes D, Haugen S E, Jörgensen N, Kollin C, Lindahl S, Läckgren G, Main K M, Nordenskjold A, Rajpertde Meyts E, Söder O, Taskinen S, Thorsson A, Thorup J, Toppari J, Virtanen H (2007) Nordic consensus on treatment of undescended testes. Acta paediatrica 96:638-643
10. Kanemoto K, Hayashi Y, Kojima Y, Maruyama T, Ito M, Kohri K (2005) Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of non-palpable testis. Int J Urol 12: 668-672